Ana Sayfa Optisyenlik Görme Optiği Konverjans Mekanizması

Konverjans Mekanizması

PAYLAŞ
Metre-Açı
Konverjans Mekanizması
Konverjans Mekanizması

İnsanlarda göze çok yakın mesafelerde bile binoküler görmenin devam ettirilebilmesi için konverjans mekanizması denilen bir fonksiyona gerek vardır.

Konverjans, gözün verjans adı verilen hareket türü içinde incelenmekte ve yakın refleksi olarak bilinen mekanizmanın önemli bir komponentini oluşturmaktadır. Versiyon hareketlerinin aksine, verjans hareketlerinde gözler birbirleriyle ters yönde hareket ederler. Versiyonların hızlı tabiatına karşılık, verjans hareketleri yavaş özellik gösterirler.

Verjans hareketleri gözlerin uzağa fiksasyonu veya versiyon hareketleri esnasında birlikte işbirliklerini kaybetmeleri sonucu ortaya çıkmaktadırlar. Yakına bakış esnasında bifoveal olarak hayal oluşturamayan bir cisme fiksasyon yapabilmek amacıyla birbirine paralel olan fiksasyon eksenleri paralelizmden ayrılırlar.

Konverjansın Tanımı

Verjans hareketlerinin en önemlisi olan konverjans yakındaki bir objeye fiksasyon yapabilmek için her iki iç rektus kasının kasılmasıyla ve akomodasyon fonksiyonu ile yakından ilişkili olarak meydana gelen ve yönü nazale doğru olarak beliren göz hareket olarak tanımlanabilir.

Gözlerin fiksasyonu yakın bir noktadan uzağa doğru değiştirildiği zaman bu hareket konverjansın gevşemesi veya negatif konverjans olarak adlandırılır ve bu görme eksenleri tekrar birbirine paralel oluncaya kadar sürdürülür. Bu noktadan sonra hareket devam ederse fiksasyon eksenleri dışa doğru yer değiştirerek diverjansın ortaya çıkmasına neden olurlar.

Konverjans ve diverjans hareketleri yatay düzlem üzerinde yer alırlar. Normalde bu hareketler gözlerin her ikisini de ilgilendirir. Fiksasyon yapılan cisim orta çizgi üzerinde yer alırsa gözler birlikte ve simetrik olarak hareket ederler. Buna simetrik verjans denir. Fiksasyon objesi bir gözün görme eksenine daha yakınsa yalnız diğer gözün hareket ettiği gözlenir, ancak gerçekte her iki gözde hareket etmektedir ki buna asimetrik konverjans adı verilir.

Yatay düzlemdeki bu hareketler istemli olarak yapılabilirse de verjans hareketleri büyük ölçüde füzyon reflekslerinin etkisi altındadır. Horizantal verjans hareketlerini gözün önüne prizmalar yerleştirilmek suretiyle yapay olarak meydana çıkarmak mümkündür.

Konverjans esnasında görme eksenleri fiksasyon noktasında kesişerek konverjans açısını oluştururlar. Konverjans açısının büyüklüğü fiksasyon yapılan objenin göze olan uzaklığı ile orantılı olarak değişir. Cisim göze ne kadar yakınsa ve interpupiller mesafede (PD) ne kadar genişse konverjans açısı da o kadar büyüktür.

Gözlerin istirahat durumunda fiksasyon eksenlerinin kesiştiği yer uzak nokta, bifoveal görmenin sağlanabileceği en yakın nokta ise konverjansın yakın noktası olarak adlandırılır. Konverjansın yakın noktası genel olarak göze akomodasyonun yakın noktasından daha yakındır. Hayat boyunca nispeten sabit kalır ve akomodasyon gibi yaşla ilgili olarak azalmaz.

Konverjansın yakın ve uzak noktaları arasındaki uzaklığa konverjans genişliği, konverjans gücündeki farka ise konverjans yüksekliği veya amplitüdü denir. Konverjansın göz ve sonsuz arasındaki kısmına pozitif, sonsuzun ötesindeki veya gözün arkasındaki bölümüne ise negatif konverjans adı verilir.

Metre-Açı
Metre-Açı

Konverjansın Ölçülmesi

Konverjansın ölçülmesi için uygun bir birim ilk defa 1880’de Nagel tarafından ortaya konmuştur. Bu birim metre-açı (m.a)’dır. Metre-açı gözler orta çizgi üzerinde 1 metre uzaktaki bir objeye konverjans yaptığı zaman objeyi her bir gözün rotasyon merkezi ile birleştiren çizginin yaptığı açı olarak tanımlanır. Bu açı gözlerle obje arasındaki uzaklığa bağlı olarak değişir. Obje 2 metre uzağa alınırsa açı yarı değere iner. Obje yakına, mesale 0.5 metreye getirilirse açı iki misline çıkar. Konverjansın normal amplitüdü 10,5 metre-açıdır. Bunun 9,5 m.a’sı pozitif, 1 m.a’sı ise negatif konverjansa aittir. Ancak konverjans amplitüdü bu değeri aşabilir.

Konverjans sınırları iki yöntemle ölçülebilir:

  • Fiksasyon eksenleri yakın bir obje üzerine konverjans yaptırılır. Bunun için bir kart üzerine çizilmiş ince bir çizgiyi kişinin gözüne doğru çift görünceye kadar yaklaştırmak gerekir. Bu uzaklık direkt olarak metre-açıya çevrilir.
  • Göze gelen ışınlar prizmalar yardımıyla saptırılır. Gözün önüne tabanı dışarıda yani addüksiyon yaptıran bir prizma konduğu zaman prizmanın kırma gücüne bağlı olarak göze giren ışınlar dışarıya doğru sapma yaparlar. Bunun sonucunda eğer binoküler görmenin devam ettirebildiği en kuvvetli prizma pozitif konverjans gücünü gösterir. Bunun tersine eğer gözün önüne tabanı içte yani abdüksiyon yaptıran bir prizma yerleştirilirse ışınlar içe sapma gösterecekler ve buna bağlı olarak göz dışa dönecektir. Diplopi ortaya çıkmadan tolere edilebilen en kuvvetli prizma negatif konverjansı gösterir. Bütün bu durumlara konverjans iki göz arasında eşit olarak dağılım yapmaktadır. Konverjansın pozitif kısmı negatif kısmından çok daha fazladır. Her ikiside geniş sınırlar içinde oynar. Bu iki konverjansın toplamına füzyon genişliği adı verilmektedir.
Anlatılan bu yöntem ve prensiplerden hareket ederek konverjansın ölçülmesi için çeşitli gereçler geliştirilmiştir.

Landolt Oftalmodinamometresi

1885 yılında geliştirilen bu aletin bilinen oftalmodinanometre ile bir ilgisi yoktur. Yakındaki bir objenin yatay düzlemde çift olarak görülmeye başladığı noktadan konverjans miktarını hesaplayabilmektedir.

Duane Kartı

1909’da Duane tarafından geliştirilmiş olan bu yöntemde bir kart üzerinde 3 mm uzunlukta ve 0.2 mm kalınlıkta siyah bir çizgi bulunur. Bu çizginin göze yaklaştırılması ile ortaya çıkan diplopi durumu konverjansın derecesini verir.

Slateper’in akomodasyon kartı ve Livingstone’un binoküler ölçeği de aynı amaçla kullanılan yöntemler arasında sayılabilir.

Konverjans esnasında gözlerin yaptığı adduksiyon açısı Duane Formülü ile hesaplanabilir. Formül;

Total Konverjans Derecesi = İnteraksiyal Mesafe (mm) / Konverjans Mekanizması (mm) x 50 + 3°

Buna göre interaksiyal uzaklığı 60 mm konverjans mesafesi 120 mm olan bir şahısta total konverjans derecesi 28 olarak hesaplanır. Bu durumda her göze düşen konverjans addüksiyonu 14 derece demektir.

Konverjans fonksiyonunun başarıldığı en önemli mekanizma üç ana komponentten oluşan yakın refleksidir. Bu refleksin ana unsurları olan akomodasyon, akomodatif konverjans ve füzyonal verjansa ek olarak konverjansta versiyonal fiksasyon hareketleri ve pupillada miyozis gözlenir. Konverjansın artan akomodasyon tarafından uyarılması durumunda miyozis daha belirgin olarak meydana çıkar. Bu reflekste akomodasyon ve akomodatif konverjans komponentlerinin inervasyonunu bağdaştıracak düzenleyici bir mekanizma bulunur. Bu düzen bozulduğu zaman şaşılık gelişir.

Böylece AC/A oranının düşük olması halinde yakına fiksasyon yapıldığı zaman bir ekzoforya (görme eksenlerinin dışa sapması), yüksek olması durumunda ise yakına bakarken ezoforya (görme eksenlerinin normale göre daha büyük oranda içe sapma) gelişebilir. Bu iki şaşılık türüne sırasıyla konverjans zayıflığı türünden ekzoforya ve konverjans fazlalığı türünde ezoforya adı verilmektedir. Bu şaşılık türlerinin her ikisinde de uzağa bakışta önemli bir sapma görülmeyebilir.

Konverjansın Şekilleri

Konverjans hareketleri başlıca 4 bölümde toplanır.

  • Tonik Konverjans
  • Akomodatif Konverjans
  • Füzyonal Konverjans
  • Proksimal Konverjans

Tonik Konverjans

Tonik konverjans gözleri anatomik istirahat durumundan fizyolojik pozisyona getiren bir reflekstir. Bu konverjans tipi göz dışı kaslarının tonusuna bağlı bir etkiyi temsil eder. Tonik konverjans özellikle çocukluk çağında belirgindir ve yaş ilerledikçe bir dereceye kadar azalır. Bunun dışında tonik konverjansın aşağı yukarı sabit olduğu ve akomodatif, füzyonal ve proksimal konverjans ölçümlerini etkilemediği söylenebilir. Tonik konverjansın varlığından önceleri şüphe edilmiş ancak daha sonra klinik gözlemler mevcudiyetini kanıtlamıştır.

Akomodatif Konverjans

Akomodasyonla birlikte normalde daima konverjansta bir değişiklik gözlenir. Uzağa bakan kişinin bir gözü kapatılır. Diğer gözün önüne konkav bir cam konursa bu objeyi net görmek için akomodasyon çabası yapar ve bu esnada kapalı olan diğer göz nazala doğru kayar. Burada siliyer kasların kasılmasıyla iç rektus kaslarına da uyarı gider ve böylece akomodasyon-konverjans için gereken sinirsel uyarıları başlatan bir tetik görevi apar. Konverjansın akomodasyon mekanizmasına olan bu cevabı akomodatif konverjans (AC) olarak isimlendirilir. Bunun tersine konverjansın uyardığı akomodasyon da gözlenir.

Akomodasyon ve konverjans arasındaki ilişki AC/A oranı verilir. Siliyer kaslar ve iç rektuslardan gelen eşit cevaplar normal bir AC/A oranını belirler. Siliyer kasların göstereceği cevap daha büyükse AC/A oranı küçülür. Buna karşılık iç rektus kaslarının daha çok cevap verişi AC/A oranını yükseltir. Akomodatif konverjansın yaşla azalacağı düşünülebilir. Ancak yaşın akomodasyon refleksinde belirli bri azalmaya neden olmasına karşın, konverjansta böyle bir durum gözlenmez. Zayıf sikloplejik ilaçlar konverjans cevabını değiştirmezler.

Siliyer kasların durumu ne olursa olsun akomodasyon yapmak için maksimal bir çaba sarf edildiği zaman iç rektuslarda tam bir sinirsel uyarı alırlar.

Buraya kadar anlatılanlardan akomodasyon yapılmasına neden olan bütün uyarıların konverjansı da oluşturabilecekleri anlaşılmaktadır. Genellemek gerekirse bu uyarılardan özellikle iki tanesi önemlidir.

  • Optik Uyarılar: Retina üzerine düşen ışınların verjanslarının yetersiz olması sonucunda hayal gözün arkasında oluşursa yeniden fokus yapılması zorunlu hale gelir.
  • Diplopi: Eğer retina üzerine düşen ışınların verjansı yetersiz ise bitemporal uyarım görülür ve bunun sonucunda da konverjans uyarı meydana gelir.

Füzyonal Verjans

Füzyonal verjans gözler fiksasyon yapılan cisimden belirgin olarak ayrıldığı zaman diplopiyi ortadan kaldırmak ve füzyonu sağlamak amacıyla ortaya çıkan bir harekettir. Akomodatif ve proksimal konverjans ile düzeltilemeyen, geriye kalan hatalar füzyonal verjans ile düzeltilir. Büyük ölçüde refleks nitelikte olmakla beraber kısmende kişinin isteminden etkilenir.

Proksimal Konverjans

Yakında yer alan bir objenin farkında olunması genel olarak proksimal konverjans adı verilen bir konverjansın meydana çıkmasına neden olur. Proksimal konverjans objenin büyüklüğü ile ilgilidir. Küçük objelerde daha belirgin, büyük objelerde ise daha az miktarda konverjans yapılır. Buna “Silo” etkisi denir. Silo kelimesi “small-in” ve “large-out” kelimelerinin baş harflerinden türetilmiştir.

Konverjansın bu bahsedilen şekillerinin dışında;

  • Sıçrayıcı Verjans Cevapları
  • İstemli Konverjans (Volonter Konverjans)
olmak üzere iki çeşidi daha vardır.

Sıçrayıcı Verjans Cevapları

Sıçrayıcı verjans cevapları gözlerin füzyon uyarısındaki ani değişikliklere vermiş oldukları cevaptır.

İstemli Konverjans (Volonter Konverjans)

Konverjans refleksi yukarıda anlatıldığı gibi istemsiz olarak meydana getirilen bir psiko-optik mekanizma şeklinde başarılmaktadır. Bunun dışında istemle meydana getirilen bir tür konverjansa istemli konverjans denir. Bu reflekse akomodasyon ve miyozis eşlik etmektedir.

Konverjans Yetersizliği

Bu durum gereken konverjans miktarında bir azalma demektir. Hastalar genellikle baş ağrısından ve yakını iyi görememekten şikayet ederler. Uzun süre yakın çalışma yapanlar bu şikayetlerde hekime başvururlar.

Konverjans yetersizliği daha çok genç kişilerde, uzun süre yakın çalışmadan sonra görülür. Sebep bazen mental veya fiziksel olup genel durum düzelince kaybolur.

Klinik olarak yakına bakışta gizli bir iç şaşılık vardır. Uzağa bakışta herhangi bir anomali görülmeyebilir. Hastalarda iç rektus fonksiyonu genellikle normaldir.

Tedavisinde ilk önce refraksiyon düzeltmesi yapılır. Daha sonra patolojik diplopi meydana gelmişse bunu ortadan kaldırmak için gayret sarf edilir.

Binoküler tek görmenin meydana gelmesi için gerekli şartlar temin edildikten sonra sonuç iyidir. Ancak hastanın belirli egzersizleri düzenli yapması gerekir.

Konverjans Felci

Konverjans yetersizliğine benzeyen bu durum ani olarak meydana çıkar. İç rektus normal hareket ediyorsa sinir sistemine ait bir patoloji düşünülmelidir.

Kaynak

Öğr. Gör. Nevrihan Gürleyük Ders Notları